样品名称

生产单位

规格型号

商标

出厂编号/生产日期

送样日期

样品等级

样品（送样）数量

备查样情况

有□　　无□

检验依据标准

检验项目

检验报告领取方式

自取□　

样品编号

样品处理意见

退样：是□　　否□

样品状态

外观：正常□　异常□

气体□ 液体□ 固体□

双方商定完成期限

双方商定的

技术服务费

样品保存环境

常温□　冷藏□

备注

1.    提供检验需要的所有样品；

2.  提供有关技术标准及资料；

3.  送样检验，仅对来样负责，样品取回后不再受理异议；

4.  保证所提供资料和实物的真实性，办理委托的同时即支付技术服务费用，按时领取报告和退样。若超过两个月（签发报告之日起），样品可作为无人认领处理。

地址：

邮编：

电话：

委托方代表：

（签名或盖章）

年 　　月　　 日

本机构保证检验（测试、技术服务）的公正性，对检验数据负责，并对委托方所提供的实物和技术资料保密。

单位：济宁市质量计量检验检测研究院

地址：山东省济宁市洸河路16号鲁南质检中心（洸河路东首凯赛大桥西200米路南）

邮政编码：272000

电话：0537-3291121

传真：0537-3291125

业务受理人：

（签名或盖章）

年 　　月　　 日

其他约定事项